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두드러기/알레르기(담마진, urticaria)
 두드러기(담마진, urticaria) [ 두드러기란? ] 두드러기는 흔히 볼 수 있는 피부질환으로 전 인구의 15-20%는 일생중 적어도 한번이상 두드 러기를 경험한다고 한다. 두드러기는 담마진 이라고도 하며 피부의 상층부의 부분적인 부종에의해 국소적으로 부풀어오 르는 팽진(wheal)과 홍반(erythema)을 특징으로하는 피부소견을 나타내며 갑자기 생겼다가 1-2 시간후 사라지거나 24시간 이상 지속되기도 한다. 만성 두드러기는 5년내 환자의 30-55%는 자연 해결되기도 하지만 수년간 지속되는 경우도 있다(Drugs 2004;64(22):2515-36). [ 두드러기 원인 ] 담마진의 담마란 쐐기풀을 말하며 그 가시에 찔리면 피부가 부어오르고 가려워지는데서 붙여진 별명이다. 쐐기풀의 가시에는 히스타민(histamine)이라는 물질이 들어있어 그 작용으로 피부가 가려워 지 는 것이다. 또한 알레르기는 면역반응의 하나의 수단으로 두드러기를 일으킬 수 있다. 원인물질(항원)이 체내에 들어와서 항체가 생기고 또다시 같은 물질이 체내에 들어오면 항원- 항체 반응(알레르기 반응)이 일어난 결과 체내세포에서 히스타민 등의 물질을 분비하여 두드러 기가 생기기도 한다. 급성 두드러기는 대개 음식물이나 약물에 의해 발생하고 수일 또는 최대 6주 이내에 완전히 없어지는 것을 말한다. 매주 최소한 2회 6주이상 계속되는 것을 만성 두드러기라고 한다. 원인을 알수 없는 만성두드러기를 만성특발성두드러기(CIU)라고 하며 만성두드러기의 약80-90%정도라고 한다. 비 알레르기성 접촉성 두드러기의 원인으로 나방 모충의 털, 곤충에 물리거나 알코올, DMSO등 과 알레르기성 접촉성두드러기의 원인으로 땅콩, 도마도, 조개류, 딸기류,생선 고기(생간등) 같 은 음식물, 페니시린, 설파제, 항경련제,아스피린, 페노바비탈 같은 약물, 여러종류의 나무, 에폭 시수지, 의복에 포함된 포름알데하이드등이다. 물리적 두드러기는 피부묘기두드러기, 찬 온도, 진동, 압력, 따뜻함, 감정 스트레스, 운동, 햇볕, 물, 땀등에 의한 것이며 이러한 여러 가지 두드러기 원인중 약 20-30% 정도에서 그 원인을 알수 있을 정도이다. 미용사에서는 ammonium persulfate에의해서 두드러기가 생기지만 그원인은 확실치 않다. 체온이 증가하는 운동을 한후에 생기는 두드러기를 콜린성 두드러기(cholinergic urticaria)라고 하며 이러한 활동은 따뜻한 목욕, 샤워, 분류식 기포목욕, 뜨거운 욕조사용, 몸에 열이 있을 때, 뜨거운 음식을 먹을때, 감정적 스트레스 등에 의해 유발될수 있다. 콜린성 두드러기의 촉진인자로서 심부온도가 1.8°F (1°C)이상 빠른 상승인데 이에 대한 정확한 병태생리적 기전은 잘 알려져 있지 않지만 최근 이론으로 아세칠콜린(ACH)이 분비되면 비만세포의 탈과립(脫顆粒)을 유도하게 되며 히스타민을 유리하게되어 두드러기 반응이 생길수 있다고 한다. 이러한 콜린성 두드러기는 두드러기가 있는 사람 의 5-7%에서 경험한다고 한다. 증상은 경계가 확실하고 중심부가 창백한 피부 발적과 극심한 소양증을 호소한다. 때로 전신반응으로 열이나거나 호흡곤란을 호소하는 경우도 있다. 추위에 노출되면 팽진이 발생하는것을 한랭두드러기(cold urticaria)가 발생하는경우가 있다. 찬물건을 조작할때도 즉각적인 국소반응을 일으키고 찬물을 마셔도 입이나 식도에 부종이 발생할수 있다. 만약 팽진이 광범위해지면 한랭두드러기는 실신, 천명, 두든거림 같은 전신증상이 생길수 있다. 운동은 또 다른 두드러기를 유발할수 있다. 어떤 사람에게는 운동후에 폐의 폐색, 의식소실을 일으키는데 이러한 극심한 반응을 운동 유발 아나필락시스라고 한다. 두드러기가 4-6주 동안 지속되면 만성 두드러기라고 하며 6개월이상 지속되는 만성두드러기의 약 40%가 10년이상 지속된다고 한다. 만성두드러기의 약 25%이하에서만이 그 원인을 알수 있을 정도로 알수 없는 경우가 적으며 이중 물리적 자극에의해서 유발되는 물리두드러기가 약 35%, 두드러기 혈관염이 약 5%, 음식물 혹은 음식물 첨가물이 원인이 되는 경우가 1~2% 내외이며, 대부분의 경우에는 그 원인을 찾기가 어려우므로 환자의 일상생활, 환경, 음식물 등을 조사하고 각종검사 를하여 이를 확인하는 등 의사와 환자의 공동 노력이 필요하다. 내분비 기능 장애도 두드러기를 일으킬수 있으며 환경에 대한 신체반응도 면역반응과는 다른 기전으로 두드러기가 생긴다. [ 두드러기의 증상 ] 경계가 뚜렷하며 마치 지렁이가 기어가는 것처럼 부어오르는 피진이 급격하게 온몸에 퍼진다. 피진은 심한 가려움과 함께 생기며 원형, 타원형, 지도모양, 꽃잎모양 등 갖가지 모양이며 크 기도 다양하다. 피진이 생기는 것은 피부의 얕은 곳에서 혈관으로부터 액체성분이 베어나와 피부와 모이기 때 문이다. 이 액체성분은 곧 흡수되어 피진이 깨끗이 없어지지만 또 새로운 피진이 차례로 나타 나는 것이다. 피부의 깊은곳 즉 피하의 지방층이나 점막 밑으로 부종이 침범되면 맥관부종(angidedema)이 라고 하며 목구멍(throat)에 발생하면 호흡이나 삼킬수 없게되어 응급치료가 필요하다. 주로 얼굴부위 입술과 눈에 발생하며 2-3일정도 지속된다. 유전성 맥관부종은 만성적으로 유발되며 위에 부종으로 맹장염으로 오인되기도 한다. 누르면 하얗게 변한다. 몸통, 손, 발, 입술, 혀, 귀 등에 잘 생긴다. 각 병변은 24시간 이상은 지속하지 않으며 없어지면 합병증을 남기지 않고 회복된다. 피부 병변 외에도 비염, 천식, 복통, 두통, 설사 등을 동반하기도 하며 호흡곤란을 일으키기도 한다. [ 두드러기의 병인 ] 두드러기는 알레르기를 일으키는 물질인 알레르겐이나 항체에 대한 과민 반응으로 피부상층의 비만세포에서 혈관 수축물질인 히스타민 분비의 결과이다. 기타 키닌, 류코트리엔, 프로스타그란틴, 혈소판 활성인자, TNF-a등이 관계된다고 한다. 히스타민 분비를 일으키는 기전은 면역글로부린E(IgE)에 의존하지 않고 직접 비만세포에서 어떤 물질을 분비하는 것이다. 그리고 접촉성 두드러기는 면역학적, 비면역학적, 잘 알려지지 않는 기전 에 의해서 발생한다. 헬리코박터균(helicobater pylori)이 관계된다는 보고도 있다. [ 두드러기의 진단 ] 1. 자세한 과거력 및 병력 2. 신체검사, 검사실 검사, 방사선 검사(다른 질환 감별) 3. 유발반응 검사: methacholine chloride (100 μg in 0.1 mL of saline solution) 피내검사등 4. 저혈압 증후가 있는지 즉 어지러움, 혼란, 호흡곤란, 피곤, 미열, 체중감소 등이 있는지 살핀다. [ 두드러기의 치료 ] 일반적으로 두드러기의 치료는 원인의 제거와 증상에 대한 치료의 두가지 관점에서 생각해야 한다. 급성 두드러기는 잠시 생겼다가 없어지는 경우가 많지만 원인을 밝혀내어 그 원인을 피하도록하여 다시 두드러기가 발생하는 일이 없도록 하여야 할 것이다. 만성 두드러기 환자에서는 원인을 찾아낸다는 것은 어려워 적은 수에서만 확인할 수 있다. 두드러기를 일으킬수 있는 유발인자나 악화인자를 찾아 회피하도록 해야한다. 즉 열, 스트레스, 술, 꼭죄는 옷등이 있는지 여부를 확인하여 피하도록 하고 한냉두드러기가 있는 경우는 겨울철에 옷을 두껍게 입으며 온욕을 하도록 하고 콜린성 두드러기가 있는 경우 차가운 물로 샤워하도록 한다. 피부묘기성 두드러기나 지연형 압박두드러기는 피부 단위면적에 미치는 압력이 중요한 유발요소이기 때문에 신발창이나 무거운 물건을 올리는 손잡이의 넓이를 조절함으로서 증상을 경감시키거나 예방할수 있다. 아스피린이나 진통소염제, 코데인, 안지오텐신 전환효소억제제(고혈압치료제)등의 약제복용에 주의해야 한다. 두드러기 증상에 대한 치료는 가려움증에 대한 치료가 가장 중요하다. 호흡곤란이 급성 두드러기에 동반될 수 있는데 심한 경우 사망에 이르기까지 하므로 즉시 전문의 에게 치료를 받도록 하여야 한다. 항히스타민제 가려움증치료에 사용되며 최근 진정효과가 적은 2세대 항히스타민제를 일차적으로 사용된다. fexofenadine, loratadine, ebastine 은 약물과 음식의 상호작용이 있을수 있으나 심혈관계에 이상 반응 보고가 없어 안전하게 사용 가능하다. 2세대 항히스타민제로 증상조절이 되지 않은 경우 1세대 항히스타민제인 hydroxyzine, chlorpheniramine, diphenhydramine등을 사용할수 있으며 진정작용이 있어 야간에 복용하도록 한다. 임산부(특히 첫 3분기)에서는 에서는 약물을 복용하지 않는게 좋으며 임신시 비교적 안전하게 사용할수 있는 약제로는 chlorpheniramine이 있다. hydroxyzine이나 loratadine은 콜린성두드러기에 특히 유효하다. 항히스타민제를 투여해도 효과가 없으면 투여량을 증가시키기 보다는 다른 계열의 항히스타민제 를 첨가하거나 다른 종류의 H2 수용체 차단제로서 (주로 소화성 궤양에 사용되는 것들) 씨메티딘이나 라니티딘을 추가로 투여해 볼수 있다. 그러나 3~4주 사용해보아 효과가 없으면 중단한다. 맥관부종이 있거나 맥관부종이 두드러기와 함께 있을때는 항히스타민제가 효과가 있으며 심한 맥관부종시 diphenhydramine사용 우울증이 있는 사람에서는 소량의 dopexin 이 유효하다. 이차적 약물 스테로이드 제제 항히스타민제로 조절되지 않는 경우 경구용 스테로이드 제제 사용 지연성 압박 두드러기나 두드러기성 혈관염은 히스타민제가 효과가 적고 부신피질호르몬이 도움이 된다 전신 또는 국소 피질 호르몬제는 특수한 경우를 제외한 일반 두드러기에는 효과가 없다. 일반적으로 만성두드러기에는 부신피질스테로이드 국소 도포제는 사용하지 않는다. 아스피린은 두드러기 환자의 약 1/3에서 증상을 악화시킬수 있기 때문에 사용할 때 주의해야 하며 아세트아미노펜으로 바꾸어 복용하거나 류코트리엔 억제제(Accolate, Singulair, Onon)를 사용한다. 물리적 두드러기에서 한냉두드러기는 사이프로 헵타딘(Periactin)에 반응한다 햇볕두드러기는 강력한 햇볕에 나가지 말고 심한 경우 크로르카인(chlorquine)제제 복용이나 광선 차단제를 도포한다. 비만세포 안정제로 Ketotifen, 만성특발성두드러기 가려움증이나 팽진치료에 nifedipine등을 시도 thyroxine : 만성특발성두드러기에서 갑상선 자가면역이 증가(J Allergy Clin Immunol 1995;96:901-905) 헬리코박터 감염시 치료 맥관부종이 극심한 경우에는 에피네프린을 주사한다. 삼차치료(면역억제제 치료) 자가 면역질환에 의한것이 분명하고 증상이 심하고 악화되는 경우 면역치료제를 사용하기도 한다. 그러나 cyclosporine외에는 임상적 결과가 부정적이다. 만성특발성 두드러기의 경우 2차적으로 선택하여 약 75%에서 효과적이라고도 하며 제한적으로 sulphasalazine, methotrexate, stanazol, rofecoxib ,cyclophosphamide등이 사용되기도 한다. 혈장분리술, 면역글로부린 주사도 고려 해볼수 있다. 자가면역 두드러기인 경우 azathioprine, methotrexate, myocophenolate mofetil등을 시도해볼수도 있다. 치료 시도로서 성상신경절 차단치료요법을 30회 이상 반복 시도하여 두드러기나 가려움증이 좋아지는 경우가 있어 난치성인 경우 시도해 볼수 있는 방법이라고 생각된다 |
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